Anmeldeformular - Die Patientendaten werden ausschliesslich direkt bei uns gespeichert und gemäss den geltenden Datenschutzbestimmungen behandelt. - Wenn ein Feld nicht ausgefüllt werden kann, dann bitte ein "x" eintragen. Kind (Patient:In) Name * Vorname * Geburtsdatum * Geschlecht * weiblich männlich anders Eltern / Gesetzliche Vertretung Elternteil 1 1 Name * Vorname * Beruf * Elternteil 2 2 Name Vorname Beruf Muttersprache Adresse Strasse * Nr. * Postleitzahl * Ort * E-Mail * Telefon mobil 1 * Telefon mobil 2 Geschwister (Vornamen mit Komma trennen) Kinderarzt / Kinderärztin * Ort * Krankenkasse * Karten Nr. Zustimmungen (bitte ankreuzen) Ich bin einverstanden, dass Berichte per E-Mail an andere beteiligte Ärzte geschickt werden. Ich bin einverstanden, dass medizinische Daten über sichere Plattformen (z. B. HIN) übertragen werden. Ich bin einverstanden, dass Rechnungen per E-Mail verschickt werden. Ich bin einverstanden, dass einfache Informationen (Termine) per E-Mail oder SMS (unverschlüsselt) geschickt werden. Wichtige Informationen (Kenntnisnahme) 1. Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und verstanden.2. Ich weiss, dass ich meine Zustimmung jederzeit widerrufen kann.3. Ich nehme zur Kenntnis, dass Daten für Inkasso nur mit meiner spezifischen Erlaubnis weitergegeben werden.4. Die Daten werden 20 Jahre lang sicher aufbewahrt.5. Ich habe ein Recht auf kostenlose Auskunft. Ihre Bemerkungen: Datum Unterschrift * Löschen Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten gemäß der Datenschutzerklärung zu. Mehr erfahren *